2018年6月5日16时9分46秒,北京华夏建龙矿业科技有限公司(隶属于北京建龙重工集团有限公司)投资建设的本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿基建期间,措施井井口发生炸药爆炸事故。造成12人死亡,2人失踪,10人受伤(含井下受伤1人),直接经济损失4723万元。
一、事故性质
经调查认定,这是一起由于违章指挥、违章操作引发的炸药爆炸重大生产安全责任事故。
二、事故发生经过
6月5日13时30分 爆破作业单位同鑫公司从本溪市溪湖区火连寨高程村民用爆炸物品库房领取23箱乳化炸药(522公斤)、385发导爆管雷管。该公司驾驶员何峰驾驶辽E18189号民用爆炸物品运输车辆,押运员霍长志(具有押运员和保管员资格证)随车押运,于15时15分运送至位于南芬区思山岭办事处思山岭村的龙新公司措施井井口。到达现场后,霍长志先后找到华煤集团现场负责人王同福(项目部专职安全员)、爆破员高永生(具有同鑫公司爆破员资格证)、爆破员南成龙(具有同鑫公司爆破员资格证)和安全员张国才(具有同鑫公司安全员资格证)在交接单上签字确认。
16时03分 民用爆炸物品运输车停靠在措施井井口主提升吊桶附近,在现场未设置警戒线、未将无关人员清出现场的情况下,张国才喊来华煤集团员工穆凤维、李长虎、李国新3人(均无爆破作业人员资质)将14箱炸药(336公斤)先后从民用爆炸物品运输车搬运装入吊桶内,至16时06分,搬运结束。
16时06分至16时07分 开始向井下转运炸药,提升吊桶、打开井盖门、下放吊桶、关闭井盖门,按照同鑫公司要求,霍长志用手机录制了吊桶入井的视频。16时08分18秒,霍长志把250发导爆管雷管交给张国才后,民用爆炸物品运输车驶离。王同福给华煤集团工人宋明远(无爆破作业人员资质)打电话让他来领取雷管,此时,张国才将250发雷管分成3袋,将其中2袋分别交给华煤集团接班的井下工人孙殿波和李贵民(均无爆破作业人员资质)准备带入井下,将另1袋(50发)交给宋明远,宋明远将雷管放到井口东北角的工具间存放,然后回到副提升信号室给井下-1010米中段的掘进人员打电话,让他们准备接收主提吊桶中的3箱炸药(其余11箱张国才安排由-960米中段作业人员接收),然后去卫生间。
16时08分42秒 张国才让华煤集团的主提升信号工董佳花给主提升操作室发信号,让华煤集团的主提升操作工王金娥提升正在下降的主提升吊桶。王金娥按信号指示将装有炸药的主提升吊桶提升到井口,停落在井盖门上。
16时09分43秒 孙殿波手提1袋雷管走到主提吊桶旁边,李贵民手提1袋雷管紧随其后,孙殿波将雷管抛入装有14箱炸药的吊桶内,随即做出欲爬上吊桶动作。
16时09分46秒 雷管爆炸,引爆吊桶内的336公斤乳化炸药。爆炸产生的强烈冲击波,使事故现场井口附近地面方圆约150米范围内建(构)筑物和设施不同程度损毁,吊桶瞬间被击碎,夹带金属碎片的冲击波将井筒内多条钢丝绳、电缆切断,副提升吊桶连带钢丝绳、电缆向井下坠落。造成井口地面12人死亡,9人受伤;井下-480米中段6人,-960米中段5人,-1010米中段12人,共计23人被困,经全力救援全部获救生还,其中1人受轻伤;井筒-1010米处的吊盘被砸落至井底,吊盘上2名作业人员失踪(现已确认死亡)。
三、事故发生的原因
(一)直接原因
在思山岭项目部措施井地面井口处,准备用主提升吊桶向井下转运炸药时,华煤集团接班工人孙殿波将一塑料袋雷管扔进装有炸药的吊桶内,雷管与吊桶内壁发生碰撞,产生的机械能超过了雷管的机械感度,导致雷管爆炸,进而引发炸药爆炸。
(二)间接原因
1.同鑫公司未履行法定职责,未按规定设置安全管理机构和配备安全管理人员,对从业人员的安全培训教育不到位,公司人员岗位职责不清,安全生产主体责任不落实。未执行《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令第466号)《爆破安全规程》(GB6722-2014)相关规定和签订的《提供民用爆炸物品爆破服务协议书》实施“一体化”爆破作业服务,爆破作业过程管理混乱。
一是违反规定在上下班和人员集中的时间内运输爆破器材,未在民用爆炸物品装卸现场设置警戒,导致民用爆炸物品装卸现场人员聚集,现场管理混乱,是造成事故群死群伤的主要原因。
二是未按《爆破安全规程》要求将雷管和炸药,分别放在专用背包(木箱)内,而违规用塑料袋装雷管运输。
三是人工搬运爆破器材时,起爆体、起爆药包没有由爆破员携带、运送,没有遵守“装卸爆破器材应轻拿轻放,码平、卡牢、捆紧,不得摩擦、撞击、抛掷、翻滚”的规定。
四是同鑫公司没有按法律规定和协议约定实施爆破作业“一体化”服务。在实际操作过程中私自约定由同鑫公司负责将民用爆炸物品运送至井口,向井下运输民用爆炸物品和井下爆破作业由华煤集团实施,致使民用爆炸物品管理失控,导致无爆破作业资质的华煤集团人员接触和私存民用爆炸物品的现象发生。
五是伪造身份,骗取合法资质。同鑫公司与华煤集团私自约定,将华煤集团员工高永生、南成龙和门长军3人以同鑫公司名义考取爆破员资格证,张国才考取爆破安全员资格证,上述4名爆破作业人员资质注册在同鑫公司,实际上同鑫公司未对其进行管理。
2.华煤集团对思山岭项目部管理不到位,安全生产职责不清,项目部主要负责人未履行项目经理职责,对现场交叉作业管理不到位,致使施工现场管理混乱,特别是对爆破作业过程非法违法行为纵容、放任。
一是华煤集团思山岭项目部项目经理赵廷海只是名义经理,实际并未对该项目实施管理,现场实际负责人付天会没有相应资质。
二是明知本单位没有爆破作业资质的情况下,违法组织非爆破作业人员搬运和携带民用爆炸物品、雷管与炸药混装运输、野蛮装卸和井下爆破作业。
三是爆破作业后,未将剩余的民用爆炸物品清退回库,导致现场私存民用爆炸物品,事故发生后,在现场发现炸药70.5公斤、雷管167发(含当天运送的39发)。
四是伪造身份,骗取合法资质。华煤集团思山岭项目部指派高永生、南成龙和门长军3人以同鑫公司名义考取爆破员资格证,张国才考取爆破安全员资格证,上述4名爆破作业人员资质注册在同鑫公司,实际上是华煤集团的员工,只负责以爆破作业人员的身份签字领取炸药。
3.龙新公司主体责任落实不到位,安全生产工作责任分工不明确,安全处及部门负责人未严格落实安全生产责任制和安全监管职责,对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不力。
一是在井建用爆破材料及服务采购招标过程中,违规约定爆破施工由华煤集团项目部组织实施,华煤集团项目部爆破人员资质放入同鑫公司管理。
二是龙新公司作为建设项目发包单位对思山岭建设项目以包代管。主要负责人及分管安全生产工作的负责人对施工现场安全生产重视程度不够,对施工单位的施工作业情况尤其是炸药运输、爆破作业情况监督检查不到位。
4.华夏建龙公司对龙新公司的安全生产工作疏于管理,未建立健全安全方面的相关规定,公司安环部只负责政策宣传和技术服务,没有对下属企业实施安全生产监督管理。未指派相关人员对龙新公司进行检查指导,安全生产工作由龙新公司全权管理,对建设项目施工现场管理混乱问题监督检查不到位。
5.本溪市公安局南芬分局在对民用爆炸物品日常监管工作中,未有效履行职责,对井下民用爆炸物品监管缺失,未发现同鑫公司、华煤公司思山岭项目部长期以来违法爆破作业行为,对相关单位非法储存民用爆炸物品、由无爆破资质的人员向井下运送民用爆炸物品等问题监督检查不到位。
6.本溪市公安局对爆破作业单位监督检查及其相关人员资质审查不到位,对井下民用爆炸物品监管缺失,未发现同鑫公司、华煤公司思山岭项目部长期以来违法爆破作业行为;对南芬分局民用爆炸物品日常监管工作及市公安局治安支队监督、指导南芬分局民用爆炸物品日常监管工作不力。
7.本溪市南芬区安全生产监管局在安全生产监管中,履行职责不力,未发现华煤集团思山岭项目部项目经理挂名、安全生产现场管理混乱等问题。
8.本溪市安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产抽查检查工作不到位;对南芬区安全生产监管局安全生产监督检查工作督促指导不力。
9.南芬区人民政府对全区安全生产工作负全面责任。安全生产监督管理职责落实不到位,对相关职能部门开展安全生产监督检查工作督促指导不力。
10.本溪市人民政府对全市安全生产工作负全面责任。对负有安全生产监督管理职责的部门责任落实监督不到位,对南芬区安全生产工作指导不力。
四、事故涉及工信部门责任及人员处理情况
经事故调查组认定,该事故涉及公安监管不到位,未涉及工信部门。